nr6 • 2020 • Genderdysforie
34e jaargang nr. 6 (juli2020)
thema: Zomernummer
Henk Jochemsen
Genderdysforie
Naar een alternatief voor transitie
In de Kontekstueel van januari (34/3), stond de thematiek van genderdysforie centraal. Op uitnodiging van de redactie heb ik voor dat nummer kort gereageerd op de bijdrage van J. Molenaar en H. Zorgdrager. De diverse bijdragen overziende, komen bepaalde aspecten van de problematiek van medische ingrepen bij transgenders niet of nauwelijks aan bod. In overleg met de redactie ga ik daar in deze aanvullende bijdrage nader op in.
Ieder cultuur brengt haar eigen geneeskunde voort. Historisch heeft de moderne geneeskunde een wortel in de Hippocratische traditie waarin de geneeskunst inderdaad een kunst was. Dit is eeuwenlang zo gebleven. De kunde (kennis en vaardigheden) stond in dienst van de zorg voor de gezondheid van de patiënt. Door de modernisering en de opkomst van de moderne wetenschap en techniek is de geneeskunst al meer onder het beslag gekomen van de wetenschappelijke kennis en technische mogelijkheden, zozeer dat nu vrijwel niet meer over geneeskunst maar alleen nog over geneeskunde wordt gesproken.
In de moderniteit zien we twee relevante ontwikkelingen in samenhang opkomen. De materiële werkelijkheid wordt benaderd vanuit de vraag naar het voor de mens nuttige gebruik, waarbij de moderne wetenschap en techniek dat nuttige gebruik realiseren; een beheersingsideaal. Dit leidde ertoe dat in de geneeskunde het menselijke lichaam meer en meer werd gezien als ‘object’ dat geen intrinsieke waarde heeft, maar slechts de waarde die mensen eraan toekennen. In het mensbeeld ontstond een dualisme tussen subject en lichaam, waarbij het lichaam het middel is waarin die mens zichzelf en zijn identiteit manifesteert. Hiermee komen we op de tweede relevante lijn, die als ‘persoonsideaal’ kan worden aangeduid. Het ideaal van de autonome mens die zelfverwerkelijking, de expressie van de eigen identiteit en (zelf)beleving nastreeft. De moderne wetenschap en techniek zijn daarvoor de uitgelezen instrumenten.
Deze twee ontwikkelingen hebben meegebracht dat gezondheidsproblemen in een brede zin veelal worden vertaald in een vraag naar medische zorg. Met andere woorden, de wijze waarop we in onze cultuur omgaan met vragen omtrent gezondheid, leven en dood, is die van medisch-technische beheersing (waarbij ik ook psychotherapieën als vorm van techniek zie). Dit wil niet zeggen dat artsen als persoon niet op andere wijze met patiënten communiceren, goede artsen doen dat wel. Maar als arts is dit hun instrumentarium. De moderne geneeskunde biedt veel voordeel met betrekking tot gezondheid en kwaliteit van leven. Reden tot dankbaarheid. Maar ze is op een bepaalde manier ook gevaarlijk. Veel patiënten lopen schade op aan hun gezondheid door de medische zorg.[1] Dit heeft enerzijds te maken met menselijke feilbaarheid, maar anderzijds ook met de aard van de moderne geneeskunde. De ethische bezinning op medische interventies mag hieraan niet voorbijgaan.
Een normering van de macht van de geneeskunde in onze samenleving, is dat medisch ingrijpen plaatsvindt op medische indicatie. De arts intervenieert niet puur op grond van een verzoek van de patiënt. Dat verzoek, of beter die instemming, is wel (juridische en ethische) voorwaarde voor de ingreep, maar alleen een medische indicatie is een geldige grond. We zien hier de laatste decennia wel een verschuiving onder invloed van een sterk utilistische ethiek in de gezondheidszorg die inhoudt dat het (door de patient) gewenste resultaat de ingreep rechtvaardigt. Daarbij komt de sterke nadruk op het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt dat meer en meer wordt geïnterpreteerd als een claimrecht: ‘wat technisch kan, moet ik kunnen krijgen’.
Genderdysforie
Die spanning tussen indicatie en claimrecht doet zich ook bij genderdysforie voor. Een internationaal onderzoek onder behandelteams van genderdysforie maakte duidelijk dat in deze vorm van medische zorg een zevental vragen leeft die niet eenduidig zijn beantwoord.[2] Vragen als: Wat is genderdysforie? Is genderdysforie een normale variant, een sociale constructie of een psychische ziekte? Wat is de betekenis van psychiatrische comorbiditeit (bijkomende gezondheidsproblemen; sommige onderzoekers stellen dat wel 90% van de transgenders ook andere psychiatrische problemen heeft)? In dit verband is het opmerkelijk dat tamelijk recent genderdysforie niet meer in de lijst van psychiatrische stoornissen (DSM) staat. Maar dat een volledige transitie wel zeer ingrijpende medische interventies inhoudt en blijvende medische zorg. Dit toont de onduidelijkheid over de medische indicatie. Deze wordt uit het verhaal van de mensen met genderdysforie afgeleid, terwijl die formeel (nu) geen stoornis (meer) hebben. Is dat wel voldoende grond voor dergelijke uiterst ingrijpende behandelingen?
Beleving als indicatie?
Wat maakt dat uit? Het gaat er toch om dat mensen geholpen worden? Dat transgenders meestal hun situatie als een ernstig probleem ervaren, en (vaak) om ingrepen vragen, is duidelijk. Dat mensen met genderdysforie erkenning, steun, begeleiding en hulp nodig hebben, ook. Maar daarmee is de aard van de hulp nog niet bepaald. De medische mogelijkheden zijn talloos. Als een medisch-technische interventie ingezet wordt omdat de patiënt meent dat die aan zijn nood tegemoet komt, dan dreigt de medische macht steeds weer fundamentele ethische grenzen te doorbreken die ongewild tot een heel andere samenleving leiden. Hierbij kunnen we denken aan actieve levensbeëindiging in allerlei levensfasen, aan de talrijke varianten van kunstmatige voortplantingstechnieken, maar ook aan over-behandelen omdat mensen, soms ouders van een niet-levensvatbaar kind, het verlies niet kunnen accepteren. De nood van de patiënt moet, per definitie, in de medische zorg serieus genomen worden. Maar voor de, vaak zeer belastende invasieve ingrepen, moet een goede medische grond bestaan, al is de praktijk soms diffuus. Immers, de moderne geneeskunde heeft ook een gevaarlijk kant. Die toont zich ook bij deze problematiek. Onder transgenders blijkt ook na hun transitie suïcide veel vaker voor te komen dan bij niet-transgender mensen (tot negentienmaal zo hoog) en vaak pas jaren nadat de transitie plaatsvindt. Andere studies komen met lagere getallen. Pogingen tot zelfdoding (die meestal niet slagen) zijn nog veel hoger. Duidelijk is dat de transitie de problemen van een transgender vaak niet oplost. Vaak is er in eerste instantie een gevoel van opluchting, maar op termijn blijken er toch weer problemen te zijn. Dat heeft ook te maken met de houding van de omgeving jegens transgenders. In elk geval is een medische transitie in veel gevallen op termijn niet het einde van de problemen van een transgender. Zonder hiermee ook voorkomende positie ervaringen te ontkennen.
Mensbeeld
Met Den Heijer ben ik het eens dat we de transgenderproblematiek het beste kunnen zien als een ontwikkelingsstoornis, en niet als een ziel-lichaamincongruentie. Maar in de zelfdiagnose van transgenders en in de publieke presentatie en legitimatie van de transitie wordt het vaak in die termen gesteld: ‘ik zit in het verkeerde lichaam’. Deze stellingname geeft wel de ernst aan van de problematiek, maar is aanvechtbaar. De min of meer retorisch bedoelde vraag: waarom zou je wel de psyche (beleving) mogen aanpassen aan het lichaam maar niet het lichaam aan de psyche (beleving), kan moeilijk een valide argument zijn. Die vraag gaat uit van een dualisme, en stelt de oplossing bij voorbaat voor als een technische interventie (zie boven). Beide zijn problematisch. De variant van De Bruijne op Galaten 6:15, namelijk ‘geopereerd zijn of niet geopereerd zijn betekent niets maar of men een nieuwe schepping is’, voldoet mijns inziens niet als rechtvaardiging van operatieve transitie. Bij de besnijdenis ging het om de vraag of die nodig is om het heil te ontvangen; dat is hier niet aan de orde.
Schepping en voltooiing
Een simpel beroep op schepping of op ‘man en vrouw schiep hij hen’, voldoet ook niet. Maar het scheppingsperspectief blijft wel van belang (vgl. Den Hertog). De schepping kent een veelheid aan ordeningen. Maar deze zijn niet statisch; ze zijn geen op zichzelf staande vaste wetten zoals wij natuurwetten formuleren. Het zijn de ‘gedachten van God’ waarmee Hij als het ware Zijn schepping draagt (Hebr. 1:3; Kol. 1:17). Ze moeten ‘gelezen’, geïnterpreteerd en beantwoord worden. Daarbij spelen de eigen inbreng van de lezer en de concrete situatie een rol. De honorering van normatieve ordeningen in de concrete situaties, vraagt om geestelijk inzicht dat gevoed wordt door de Schrift en geleid door de Geest. Het christologisch-eschatologisch perspectief op seksualiteit dat De Bruijne uitwerkt in Theologia Reformata van december 2019, acht ik, ondanks waardevolle inzichten, niet geheel overtuigend. De eschatologie houdt toch in de voltooiing, de verheerlijking van de schepping, niet de opheffing ervan? De nieuwe schepping is toch vernieuwde schepping, ook al blijft het verband tussen nu en straks een mysterie? Dat is schepping zelf ook. We behoeven een perspectief vanuit de vier brandpunten van de heilsgeschiedenis, schepping, val, verlossing en voltooiing.
Door de modernisering en het resulterende technische wereldbeeld en subjectivistische mensbeeld (zie boven) wordt de zeggingskracht van de scheppingsordeningen minder ervaren. Dit betreft bijvoorbeeld de normativiteit die ligt besloten in de lichamelijke integriteit in een bepaalde sekse. Niet zonder reden begon de opening van het lichaam in de geneeskunde pas in het begin van de Renaissance (1309) en brak pas door aan de vooravond van de moderniteit (1546). Met reden bestaat in de geneeskunde vanouds een grote aarzeling in een ‘normaal’ lichaam te snijden en het is ook met goede redenen dat nieuwe beeldvormende technieken gebruikt worden om niet-effectieve operaties te voorkomen of het bij een kijkoperatie te houden. En het is, ten slotte ook niet zonder reden dat een aanzienlijk deel van de transgenders niet de stap naar de operatieve transitie zet.
Juist omdat het gaat om een ontwikkelingsstoornis zou mijns inziens het onderzoek naar behandeling van genderdysforie zich kunnen richten op die factoren en processen die gedurende de ontwikkeling ‘ontsporen’. Recent celbiologisch en genetisch onderzoek laat zien dat celontwikkeling met bepaalde regulerende factoren ‘bijgestuurd’ kan worden. Dit is allemaal nog ver van een ingreep in de vroege ontwikkeling van mensen, maar de laatste decennia zijn meer onneembaar geachte barrières in de biologie doorbroken.
Andere weg
Ondertussen zitten mensen met genderdysforie met een ingrijpend probleem dat op meerdere manieren serieuze aandacht behoeft. Naast psychologische en psychiatrische behandeling en pastoraat bij hen die tot een godsdienstige gemeenschap behoren, wil ik hier ook aansluiten bij een opmerking van De Bruijne in Theologia Reformata. De kerk staat voor de uitdaging nieuwe vormen van verbondenheid en samenleven te ontwikkelen (leefgemeenschappen, huisgroepen, etc.), waarin ruimte is voor ‘bijzondere’ gedragingen, zoals waaraan transgenders behoefte hebben, onderlinge genegenheid en aanraking, zonder dat van een, in engere zin, seksuele relatie sprake is. Zo kunnen anderen meehelpen de zware last van de genderdysforie mee te dragen. Nog wel een hele opgave! Een christelijke levensstijl ten aanzien van seksualiteit en gender vraagt om kennis hebben aan Christus.
Prof. dr. ir. H. Jochemsen, voormalig directeur van het Prof. Lindeboom Instituut en emeritus bijzonder hoogleraar christelijke filosofie te Wageningen. Hij is eveneens ouderling in de Christelijk Gereformeerde Kerk te Bennekom- Oosterbeek.
Mailadres:
[1] M. Conradi, Fouten van huisartsen. Groningen 1995. https://www.rug.nl/research/portal/files/14543945/c2.pdf; In de VS zou dat gaan om 3.7% van de ziekenhuisopnamen. In Nederland wordt wel een aantal van omstreeks 2000 sterfgevallen per jaar genoemd en tientallen duizenden met gezondheidsschade; A.F. Tempelaar, Huisarts en wetenschap 29 (1986), 34-37.
[2] L.J.J.J. Vrouenraets, et al. Journal of Adolescent Health 57 (2015), 367-373.
- Hits: 1247