nr3 • 2020 • ‘Dit weet ik dat ik blind was en nu zie’

34e jaargang nr. 3 (jan. 2020)
thema: Gender en transgenders

Martin den Heijer
‘Dit weet ik dat ik blind was en nu zie’
Genderdysforie als theologisch ‘probleem’

In Johannes 9 lezen we de geschiedenis van de genezing van de blindgeborene. Deze genezing brengt mensen in rep en roer. Zijn dorpsgenoten roepen het naar elkaar: is hij het nu echt of is het iemand anders? En dan de farizeeën: is dit wel geoorloofd om op de Sabbat iemand te genezen? Ze willen precies weten hoe het gegaan is. Het antwoord van de blindgeborene is even ontwapenend als gevat: dit weet ik dat ik blind was en nu zie!
Deze mens is inzet geworden van een theologisch debat, een debat over wie er gezondigd heeft (vers 2), een vraag over de reikwijdte van het sabbatsgebod (vers 14, 16) en de vraag over Jezus’ identiteit en macht (vers 16). In plaats van blijdschap over zijn genezing is er een hoogoplopend conflict over zienswijzen. Midden tussen de meningen zit een medemens. De blindgeborene brengt de farizeeën terug bij zijn realiteit; ik weet dat ik blind was en nu zie.

Aan deze geschiedenis moet ik geregeld denken als het gaat om genderdysforie. In mijn werk als endocrinoloog ben ik intensief met dit thema bezig en heb ik veel mensen die zich identificeren als transgender gesproken en gevolgd. Opgegroeid en behorend tot een kerkelijke omgeving waarin transgender-zijn onbekend is of als behoorlijk problematisch wordt gezien, voel ik de behoefte om daar rekenschap van te geven en bij te dragen aan het gesprek daarover.
Het gesprek hierover moet beginnen bij het luisteren naar verhalen van mensen met genderdysforie. Hun verhalen zijn heel persoonlijk en geven stem aan intieme gevoelens en gedachten, die niet eenvoudig onder woorden zijn te brengen. Het kost tijd en aandacht. Het gaat om gedachten en gevoelens die ons eigen ‘framework’ kunnen verwarren, onder spanning brengen en ter discussie stellen. Daarbij komt dat de ontmoeting met transgenders die in transitie zijn het gevoel van vervreemding kan oproepen. In die ontmoeting kunnen ook theologische voorstellingen onbewust een rol spelen. ‘Man en vrouw schiep Hij hen’ is een tekst die ik in kerkelijke kring nogal eens hoor en waarmee vaak impliciet wordt bedoeld dat we ons maar verre moeten houden van geslachtsaanpassing of zelfs van transgenders in het algemeen. Een goed begrip van deze en andere Bijbelse teksten is van groot belang. Hier ligt een belangrijke taak voor kerk, theologie en geloofsopvoeding. Naast het luisteren naar verhalen en het ontmoeten van mensen met genderdysforie kan uitleg over duidingen van het begrip behulpzaam zijn.

Wat is genderdysforie?
Fundamenteel voor het duiden van genderdysforie is het relatief recente onderscheid tussen geslacht en gender. Hierbij is het Engelse woord ‘gender’ aanduiding voor de diep van binnen ervaren identiteit met betrekking tot ons man/vrouw-zijn. The American Psychiatric Association definieert genderidentiteit als volgt: ‘A person’s deeply‐felt, inherent sense of being a boy, a man, or male; a girl, a woman, or female; or an alternative gender (…) that may or may not correspond to a person’s sex assigned at birth or to a person’s primary or secondary sex characteristics. Since gender identity is internal, a person’s gender identity is not necessarily visible to others.’
Het onderscheid tussen geslacht en gender wordt duidelijk in wat bekend staat als de zaak John/Joan. In de jaren ‘60 werd in Amerika een jongetje (Bruce) op de leeftijd van acht maanden geopereerd aan een vernauwing van de voorhuid. Bij deze operatie ging het mis waardoor zijn penis verbrandde en niet meer te herstellen was. Er werd besloten om operatief een vagina te construeren en om hem als meisje op te laten groeien. Dit in de veronderstelling dat de beleefde genderidentiteit vooral door opvoeding en omgeving werd bepaald. Zo kreeg Bruce de naam van Brenda en werd groot gebracht als meisje. Hoewel dat aanvankelijk goed leek te gaan, werd gaandeweg duidelijk dat Brenda zich als jongen gedroeg en ook aangaf dat hij een jongen was. Op latere leeftijd is Bruce/Brenda als man gaan leven onder de naam David en is er alsnog een operatieve penisreconstructie gedaan. Deze bijzondere en tragische casus geeft aan dat er in het verschil tussen jongen en meisje, man en vrouw een gelaagdheid is te onderscheiden: een laag van het uitwendige, lichamelijke geslacht en een laag van de van binnen beleefde genderidentiteit.

Van genderdysforie spreken we als er een discrepantie is tussen de genderidentiteit en het lichamelijk geslacht. Het woord dysforie geeft aan dat die discrepantie gepaard gaat met een diep gevoel van onbehagen. In het voorbeeld van Brenda is hier evident sprake van. De discrepantie is in dit geval zelfs medisch veroorzaakt. De casus laat ook zien dat die genderidentiteit heel vroeg wordt gevormd en sterk vastligt.
Bij mensen met genderdysforie is bij het overgrote deel geen duidelijke oorzaak aan te wijzen. Zij kennen meestal een relatief normale ontwikkeling, waarbij vroeg of laat de discrepantie ervaren wordt tussen wie men van binnen is en hoe het lichamelijke geslacht is. Vaak gaat dit gepaard met een sterke afkeer van hun eigen geslachtskenmerken. Binnen het medische domein zijn verschillende mogelijke oorzaken onderzocht. De gangbare kijk is dat genderdysforie meerdere oorzaken heeft, waarbij zowel biologische en genetische factoren als ontwikkelingspsychologische en sociale factoren een rol kunnen spelen.
Belangrijk is om op te merken dat deze visie van een multifactoriële ontstaan van genderdysforie een heel andere is dan de vroeger veel gehuldigde visie dat het hier gaat om een psychische stoornis. Dit heeft belangrijke consequenties voor de visie op behandeling. Anno 2020 is eigenlijk iedereen het erover eens dat het aanpassen van de genderidentiteit aan het lichamelijke geslacht door middel van psychologische of psychiatrische behandeling niet mogelijk is. Dat wil overigens niet zeggen dat psychologische begeleiding niet heel zinvol zou kunnen zijn, maar het is – in het algemeen gesproken – niet goed mogelijk om de ervaren genderidentiteit zodanig te veranderen dat daarmee de dysforie over gaat.

Tot hiertoe zullen velen mijn betoog kunnen volgen en waarschijnlijk delen. Een oproep tot fijngevoeligheid en een genuanceerde kijk op het man/vrouw-zijn met oog voor gelaagdheid. Maar betekent dit ook dat we mensen met genderdysforie mogen behandelen met een ‘geslachtsaanpassende’ of ‘genderbevestigende’ hormoonbehandeling en meerdere operatieve ingrepen? Hier gaan de wegen uiteen. Kort wil ik een aantal veel gehoorde argumenten noemen en daarbij bespreken welke afweging ik maak.

Argument van de scheppingsorde
Een beroep op de scheppingsorde is ongetwijfeld de grondtoon in de kritische houding vanuit christelijke hoek tegen een geslachtsaanpassende behandeling. God schiep de mens mannelijk en vrouwelijk. Het onderscheid tussen man en vrouw is een scheppingsorde en daarmee normatief. Genderdysforie is een teken van de gebrokenheid van de schepping, maar dat geeft geen ruimte om een geslachtsaanpassende behandeling te ondergaan. Vaak wordt deze visie ook verbonden met de aanduiding dat de mens is geschapen naar het beeld van God (Genesis 1:27, waarop direct de aanduiding over man en vrouw volgt). Ik zou er twee kanttekeningen bij willen plaatsen. De eerste opmerking is dat de Bijbel zowel de nadruk legt op het verschil als op de overeenkomst tussen man en vrouw. God schiep de mens, mannelijk en vrouwelijk. Maar ook: God boetseerde Eva uit een deel van Adam: vlees van mijn vlees. Het ‘eens vleses’ zijn in huwelijk en geslachtsgemeenschap vindt zijn oorsprong in het ‘uit elkaar’ genomen zijn. De Bijbel laat zowel de polariteit van man en vrouw zien als hun gemeenschappelijke oorsprong en bestemming. Die wonderlijke combinatie van eenheid en verschil zie ik ook als ik als endocrinoloog kijk hoe man en vrouw zich ontwikkelen. Embryologisch begint ieder mens behoorlijk gelijk. Waar bij de bevruchting de geslachtschromosomen bij man en vrouw anders zijn (XY en XX), ontstaan pas na een aantal weken de kenmerkende verschillen. Deze structuren ontstaan uit een gemeenschappelijke grondstructuur. Ook hormonaal is er een veel grotere overeenkomst dan veel mensen denken. Het beeld dat testosteron het ‘mannelijk hormoon’ is en oestradiol het ‘vrouwelijk hormoon’, is niets meer dan een ezelsbrug. Zo speelt het hormoon oestradiol een belangrijk rol bij mannen bij het op peil houden van de botdichtheid. Een tweede opmerking is dat bij alle waarneembare polariteit in de ontwikkeling van jongen en meisje veel variatie zit en dat die variatie zo sterk is dat er op veel gebieden sprake is van overlap. Denk hierbij aan mensen met geslachtskenmerken van beide seksen of mensen met chromosomaal XX en een mannelijke ontwikkeling of mensen met XY en een vrouwelijke ontwikkeling.
Van harte belijd ik dat God de mens heeft geschapen naar zijn beeld en dat Hij de mens mannelijk en vrouwelijk heeft geschapen, maar dat betekent niet dat we heel zwart-wit hoeven te denken over man en vrouw. Ook zie ik niet hoe een verwijzing naar de schepping van man en vrouw leidt tot een categorisch bezwaar tegen hormonale en chirurgische behandeling van mensen met genderdysforie.

Chirurg voor psychisch probleem?
Een ander veel gehoord bezwaar is dat er bij een geslachtsaanpassende behandeling een lichamelijke behandeling wordt gegeven voor een psychisch probleem. Daarbij vaak de vermelding dat er wordt gesneden in een gezond lichaam. Om te beginnen roept de term ‘gezond lichaam’ conceptueel veel vragen op. Zowel naar de definitie van ‘gezond’ als ten aanzien van een dualisme van lichaam en geest. Het is mijns inziens te gemakkelijk om het onderscheid van lichamelijk geslacht en genderidentiteit gelijk te schakelen met het klassieke thema van lichaam en ziel. Ik zou hier pleiten voor een meer ontwikkelingsbiologisch en -psychologisch perspectief. Als bij iemand een dysforie ontstaat die voor een persoon als ondraaglijke last ervaren wordt dan kun je alleen maar iets doen waar je iets aan doen kan. In het geval van genderdysforie is het onmogelijk om iemands genderidentiteit te veranderen en ligt een lichamelijke aanpassing voor de hand.

Maakbaarheid en ideologie
Het christelijk geloof wordt – zeker in vergelijking met de seculiere cultuur – gekenmerkt door een accent op de ‘gegevenheid der dingen’. Beduchtheid voor ‘maakbaarheid’ leidt tot voorzichtigheid en terughoudendheid. Tegelijkertijd realiseer ik me dat feitelijk al het werk als arts een ingrijpen is in de ‘gegevenheid der dingen’. Het is goed om te beseffen dat wij veel dingen niet kunnen veranderen en dat onze pogingen ertoe zelfs schade kunnen geven, maar ik zie niet hoe dit leidt tot een specifiek verbod tegen geslachtsaanpassende behandeling.
In de afgelopen jaren is er in het publieke debat veel te doen geweest rond het thema ‘gender’. We lezen van gender-neutrale toiletten, gender-neutraal taalgebruik. Al veel langer is er sprake van een ideologische beweging die gender opvat als een sociaal construct. Het is goed om het ideologische karakter hiervan te herkennen en om het vanuit christelijk perspectief als zodanig af te wijzen. Maar wat we naar mijn idee niet mogen doen is deze ideologische achtergrond gelijkschakelen aan de individuele problematiek van mensen die zich vreemd voelen in hun lichaam. Het gevaar is groot dat mensen met genderdysforie dan ‘burgerslachtoffers’ worden in een ideologische strijd. Tegelijkertijd moet hier opgemerkt worden dat menselijk leed ook gebruikt kan worden als pion in die strijd.

Persoonlijke ervaring
De argumenten voor een categorisch nee tegen geslachtsaanpassing overtuigen me niet of onvoldoende. Wat geeft me vrijmoedigheid om in dit veld te werken? Ik kan dit alleen op een wat meer persoonlijke manier aangeven. Door wijziging van werkkring kwam een aantal jaar geleden de vraag om als endocrinoloog bij te springen op de genderpoli. Ik had over het onderwerp geen heel stellige mening en eigenlijk vond ik dat ik er te weinig van wist om te oordelen of deze behandeling wel of niet goed zou zijn. Ik besloot de proef op de som te nemen en begon mijn werk als endocrinoloog in het genderteam.
Als je als arts werkt in een bestaande praktijk van behandelingstrajecten biedt dit een goede mogelijkheid om te luisteren naar wat patiënten beweegt en wat hen bezighoudt. Nog steeds ben ik onder de indruk van de verhalen die mensen vertellen. Oog voor levensverhalen van mensen is een wezenlijk aspect van het dokter zijn. Ik kwam in aanraking met mensen die soms van jongs af aan het gevoel hebben ‘anders’ te zijn dan anderen. Mensen die een hekel hadden aan hun lichamelijke geslacht en daar soms volledig in vastlopen. Je spreekt mensen die in hun levensloop gebutst en gedeukt zijn. Maar ook mensen die een relatief normale ontwikkeling kenden. Nog steeds ben ik onder de indruk van de diversiteit van mensen op een genderpoli. In het genderteam proberen we die mensen zo goed mogelijk te helpen. Met wisselend succes, overigens. Voor veel mensen leidt deze behandeling tot een duidelijke afname van hun genderdysfore gevoelens en daarmee ook van depressie en angst. Tegelijkertijd vraagt het veel van mensen om in het nieuwe geslacht de draad van hun leven weer op te pakken. De houding en acceptatie van de omgeving speelt daarbij een belangrijke rol. Waarbij we de impact die een transitie heeft voor de omgeving niet moeten onderschatten.
Werken als dokter doe je niet alleen. Genderzorg is bij uitstek multidisciplinair teamwerk. Zo’n team is niet alleen een bundeling van specialismen maar ook een morele gemeenschap, waarin we met elkaar bespreken wat we aan ethische dilemma’s tegenkomen. Niet voor niets kent het genderteam een nauwe samenwerking met de afdeling ethiek in het moreel beraad. Tegelijkertijd hebben leden van een team ook hun eigen morele gemeenschappen. Voor mij is die eigen morele gemeenschap de christelijke gemeente waar ik toe behoor. Zo zoek ik pendelend tussen twee morele gemeenschappen een weg in deze bijzondere tak van zorg. Een weg die soms ingewikkeld is, maar waar ik ook met dankbaarheid op terugkijk; die mijn horizon ten aanzien van het thema man/vrouw aanmerkelijk verbreed heeft en waarvan ik overtuigd ben dat ze bijdraagt om mensen meer in harmonie met zichzelf te laten leven.

Impliciet zit in deze weg een gedachte over christelijke ethiek als ethiek van onderaf. Als ik iets geleerd heb dan is het dat veel theoretisch-ethische argumenten uiteindelijk weinig hout snijden. Ethiek is fundamenteel niets anders dan tastend een weg zoeken, improviseren, heen en weer denken, soms ook weer een stap terug doen. Zoeken in barmhartigheid dat iets van het werk van God geopenbaard wordt.

Prof. dr. M. den Heijer is hoogleraar Endocrinologie en tevens voorzitter van het Kennis- en zorgcentrum voor Genderdysforie van het Amsterdam UMC. Tevens is hij ouderling in de Christelijk Gereformeerde Kerk te Bennekom. Mailadres: Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken.